Отличить психиатрические нарушения от поведенческих может быть очень трудно, особенно, когда мы говорим о ребенке с опытом сиротства. Именно поэтому многие дети из детских домов получают психиатрические диагнозы, когда в реальности за их поведением кроются другие причины. Психолог Алена Синкевич объясняет, почему так происходит.
Как ставится психиатрическая диагноз?
Не существует анализа, на основе которого можно поставить психиатрический диагноз. Врачи оценивают изменения в поведении ребенка и другие разные симптомы, на их основе делается обобщение и ставится диагноз. Но возникает вопрос, что означает каждый из этих симптомов? А означать он может разные вещи.Если ребенок всю жизнь жил в любви и ласке и вдруг начинает демонстрировать какие-то странности поведения, мы действительно можем расценивать их как странности и отнести к истинным симптомам.
Но если мы наблюдаем такое поведение у ребенка с опытом сиротства, то есть с опытом депривации, с опытом психологической травмы, с опытом нарушения привязанности и сенсорными проблемами, то объяснение может быть совершенно другим.
Система диагностики выстроена на основе наблюдения за детьми, которые растут в более-менее благополучной среде. И врачи говорят: если у ребенка из благополучной среды есть такие-то симптомы, то у него шизофрения. А я при этом могу сказать, что если у ребёнка есть опыт сиротства, то эти симптомы могут сигнализировать не о психиатрическом диагнозе, а о чем-то другом. Это может быть проявление его травматического опыта или того, что ему кажется, что у него по-прежнему нет значимого взрослого, который бы его защищал и поддерживал.
Чем опасна ситуация, когда ребенку с поведенческими нарушениями ставят психиатрический диагноз?
Во-первых, на детей с поведенческими нарушениями не действуют те лекарства, которые будут действовать на детей с истинной психиатрией. Дети могут быть уже на очень высоких дозах, даже на передозах лекарств, но их поведенческие нарушения не исчезнут, хотя может появиться много побочных негативных эффектов.У меня есть очень яркий пример про мальчика десяти лет. Когда он пришёл в семью, он был на дозе аминазина и галоперидола, которая в три раза превышала его возрастную норму. Это было нарушение всех медицинских протоколов, и все равно поведение ребенка оставалось ужасным. Когда его постепенно, при внимательном наблюдении психиатра сняли с этих безумных доз, его поведение улучшилось. Остался только регулятор поведения, который дают детям с СДВГ, чтобы сделать их более управляемыми. У мальчика стоял психопатоподобный синдром с преобладанием психической неустойчивости, а еще ДЦП, которого у него тоже не было. Дело в том, что у аминазина есть побочное явление — гипертонус конечностей. Мальчик ходил на цыпочках, как при ДЦП, но на самом деле это было из-за психотропных препаратов.
Во-вторых, может происходить ретравматизация ребенка. Когда лекарства оказываются неэффективными, приходится класть ребенка в психиатрическую больницу для переподбора препаратов. А каждая госпитализация — это опять помещение в казенный дом, что само по себе является триггером травмы или жестокого обращения.
Кроме того, помещение в больницу еще и плохо сказывается на формировании привязанности в семье, потому что в картине мира ребенка те родители, которым он только-только начал доверять, опять его сдали в казенный дом. И тогда ему еще труднее формировать доверие к новым родителям.
Как поведенческие особенности, связанные с жизнью в детдоме, могут напоминать проявления психиатрического заболевания?
В школе для приемных родителей, посвященной трудному поведению детей, мы разбираем разные диагнозы и их проявления. Возьмем, например, шизотипическое расстройство личности. Это расстройство, которое характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, не подходящее по диагностическим критериям для диагноза ни на одной стадии развития: нет всех необходимых симптомов или они слабо выражены, стерты. Симптомы могут включать странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, холодность или неадекватность эмоциональных реакций, параноидные идеи (не достигающие уровня выраженного бреда), болезненные навязчивости, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды иллюзий или галлюцинаций.Разберем эти проявления:
Чудаковатое поведение. История жизни ребенка дает какое-то основание ожидать от него чудаковатое поведение? Конечно, потому что его кровная семья иногда была настолько нефункциональной, что ребенок получил навыки выживания в очень странной среде. Какие могут быть примеры чудаковатого поведения? Если в доме есть какая-то еда, то нужно съесть как можно больше этой еды. Почему? Во-первых, я боюсь, что эта еда сейчас есть, а потом ее не будет. Меня этому научила моя жизнь. Во-вторых, у меня есть сенсорные проблемы, потому что не было благополучия. Меня не обнимали, не трогали, не переворачивали, я не научился понимать язык своего тела. Я могу плохо чувствовать, когда у меня наступает насыщение. Я не могу заранее остановиться, пока меня не вырвет.
Или другой пример чудаковатого поведения: я ложусь спать всегда в одежде, потому что привык к тому, что в середине ночи может прийти пьяный папа и придется спасаться бегством, и хорошо бы быть уже одетым и обутым.
Аномалии мышления и эмоций. Если среда, в которой жил ребенок, была нестабильна, или вокруг него было огромное количество разных людей с разными требованиями и представлениями, то у него могут сформироваться аномалии мышления и эмоций, потому что не сформированы причинно-следственные связи. Кроме того, если ребенок жил долго в условиях непрерывного стресса, то в ответ на это вырабатывался гормон кортизол, который воздействует на развитие мозга. У него могла быть детская депрессия, которая проявляется в снижении познавательной активности.
Параноидные идеи, не достигающие уровня выраженного бреда. У ребенка могут быть параноидные идеи, потому что он не до конца понимает, как все вокруг устроено, но он знает, что должен себя защитить. Поэтому он одинаково старательно будет защищаться и от трактора, который реально может на него наехать, так и от монстра из мультика, который его напугал, потому что нет взрослого, который поможет ему отсортировать реальную угрозу от вымышленной.
У меня был такой случай, когда я работала в иностранном усыновлении. Приемная мама забрала ребенка в гостиницу и среди ночи звонит и говорит: «Алена, происходит что-то очень странное. Вы не могли бы приехать?» Мальчику было 8 лет, они с приемной мамой говорили на разных языках, так что ей было очень трудно понять, что и зачем он делает. Я приехала и увидела ребенка, который ужасно хотел спать, но как только он садился на кровать, тут же вскакивал и опять начинал стоять. Когда мы стали разбираться, выяснилось, что ему в детском доме сказали: «Как только ты уснешь, мама тебя убьет». Поэтому он делал всё, что от него зависит, чтобы не уснуть. При этом его поведение было совершенно обоснованным и логичным в его картине мира, и очень ненормальным в нашей.
Когда мы разбираем психиатрический диагноз, мы видим, что у ребенка с опытом сиротства каждое из этих проявлений может быть связано с историей его жизни, а не заболеванием.
На занятии онлайн-школы мы рассматривали и другие диагнозы:
Как правильно ставить задачи, когда речь заходит о психиатрическом лечении?
Приведу два примера. В проекте «Близкие люди», который помогает приемным семьям и работу которого я координирую, был ребенок, который лечился в психиатрической больнице 11 раз. В результате количество назначенных ему препаратов в три раза превышало норму для его возраста и веса. Когда я рассказываю про этот случай, я понимаю, какое чувство бессилия было у врача, когда он столкнулся с тем, что стандартные протоколы психиатрического лечения не срабатывают для детей с нарушениями поведения. Такие нарушения могут проявляться как вследствие психических заболеваний, так и вследствие сиротского опыта. И проявления эти могут быть очень схожи. И вот врач делает назначения, а они не срабатывают. Врач увеличивает дозу лекарств, либо меняет их, а они опять не действуют. Как результат, ребенок получает превышающие все протоколы дозировку лекарств, а лечение по-прежнему не эффективно.Или другой случай. У шестилетней девочки бывали вспышки аффективного поведения: истерика, буйства. Ее положили в психиатрическую больницу. Приемные родители хотели, чтобы она стала спокойнее, чтобы у неё не было аффективных вспышек. Девочку наблюдали в больнице, давали ей лекарство, но она выглядела всё время подавленной и печальной. С точки зрения здравого смысла это довольно естественно: ребенок в больнице, и нет причин для веселья. Но врач хотела, чтобы у девочки было равномерно счастливое состояние, чтобы она не была такой депрессивной. Ребенку все время увеличивали дозу лекарств, и врач это так аргументировала: «Я хочу, чтобы ребенок начал улыбаться». Госпитализация длилась три месяца, и к концу третьего месяца на уже довольно повышенной дозе лекарств девочка стала улыбаться. Мне кажется это скорее болезненным признаком, но врач была довольна результатом — и ребенка выписали домой.
Когда дозы лекарств стали снижать, то аффективные вспышки вернулись. И это такая довольно печальная история про то, как важно правильно ставить задачи, когда речь заходит о психиатрическом лечении. Психиатрия очень нужна, но нужно ставить реалистичные задачи.
Кроме того, мы, конечно, не должны забывать, что у детей с сиротским опытом могут быть и истинные психиатрические заболевания, которые требуют стандартным психиатрических протоколов. И очень важно стараться отличать случаи поведенческих нарушений от проявлений психических заболеваний.
Лекарства могут снять очень острую аффективную вспышку, когда ребенок все вокруг крушит. Но изменить ребенка они не могут. Нет таблеток от воровства, нет таблеток от сексуализированного поведения, нет таблеток от самоповреждающего поведения.
Мы ждем от психиатров, что они помогут ребенку войти в так называемое «окно толерантности». Это состояние, когда ребенок способен слышать другого человека. И дальше в работу вступает уже психолог, который помогает ребенка с тяжелым жизненным опытом прорабатывать то, что с ним произошло.
В сентябре 2022 года при поддержке Фонда президентских грантов мы запустили онлайн-школу для приемных родителей детей с трудным поведением (посмотреть записи семинаров можно по ссылке). Это поведение, которое сформировалось вследствие опыта сиротства: например, воровство, агрессия, самоповреждающее поведение, протестное поведение и непослушание, трудности в построении привязанности и другие характерные проявления.
Мы с огромным уважением относимся к приемными родителями и понимаем, с какими трудностями им приходится сталкиваться при воспитании приемных детей. Сохранять спокойствие в этом деле — сложная задача, поэтому мы запустили онлайн-школу и создали специальную рабочую тетрадь с упражнениями, которые позволят приемным родителям улучшить свое состояние и не судить себя слишком строго, если улучшения в поведении ребенка наступают слишком медленно.
Поделиться
